3.1 讨论
通过以上对三个试点城市护理服务项目的梳理与对比,对照老年人的护理需求,得出护理服务供给总量不足,服务供给主体单一与盲目定位,服务项目结构不合理,服务内容与保障对象出现错位等问题。
(1)护理服务供给总量不足。在试点阶段,长期护理保险主要提供基本的日常生活照料和医疗护理,属于保基本层次。由于青岛是试点城市当中最早开展长期护理保险,在此方面积累了较好的经验,市场化程度发展较好,竞争机制逐渐形成。但是由于各地经济发展情况不同,在筹资方面的能力参差不齐,对服务提供、待遇给付水平存在差距。上海的护理机构在提供居家上门服务时,每位护理人员每天仅能为10名护理对象提供护理服务,且每次只能服务1个小时。这种程度的服务难以满足失能人员的日常护理服务需求。对于南通这种开展试点时间相对较短的城市来讲,护理服务供给总量不足的问题显得更加突出。南通于2017年开始实行居家护理服务,由于实施较晚,发展较慢,服务提供人员数量少,仅不足百人,加之护理机构数量也较为紧缺,护理服务供给总量不足。
(2)服务供给主体单一与盲目定位。从目前试点城市来看,失能老人长期护理服务供给仍是以家庭供给为主,社区和养老服务机构虽有参与进来,但是受成本过高、床位数不足、专业护理人员缺乏等因素影响,实际供给能力较弱。再者,政府引导不足及民间力量没有充分参与,使得失能老人护理服务供给主体较为单一。此外,失能老人实际购买力低、养老服务市场细化程度不足与养老机构为追求高额利润从而盲目定位高端养老产品,没有很好考虑到失能老人的实际护理需求,导致护理服务供给水平低下。
(3)服务项目结构不合理。三个试点城市在服务项目结构上的不合理主要体现在服务项目偏重医疗护理,部分项目类别缺乏。一是服务项目侧重医疗护理,居家服务实施困难。上海的多数临床护理项目需遵照医嘱经由护士来完成,但是对提供居家服务的护理机构来说,按照设置规定没有配备医师,所以也就没有处方权,使得医疗护理服务在居家服务实际操作过程中存在困难,认可度较低。二是服务项目缺乏失智类别。在三个试点城市中,仅青岛有将失智纳入在保障对象之中,通过开设失智专区的护理服务机构提供长期照护、日间照护、短期照护服务,并规定服务内容与形式根据失智人员的疾病特点、照护需求以及护理保险制度运行等情况适时调整。失智人员与失能人员有着同样的护理需求,如果仅将失能人群纳入保障对象,而忽略了失智人员,那么对该群体来讲是不公平的。三是预防康复与心理/精神支持项目涉及较少。三个城市在预防方面的意识较为薄弱,没有从源头做好预防控制工作。青岛的预防康复项目侧重失能程度较重的老年群体的康复训练,对于轻度失能老人的预防康复较为有限; 心理/精神支持方面上海和南通则是出现空白,服务项目结构不合理。
(4)服务内容与保障对象出现错位。从试点城市的长期护理保险制度中可知,多数城市保障对象包括轻度、中度、重度失能老人,但是护理服务项目仅满足于保障失能老人的床边服务,会造成服务内容与保障对象实际需求出现错位。一方面,对于轻度、中度失能老人而言,经过评估的护理等级相对较低,因而所需的临床医疗护理服务较少,更多则是需要生活护理服务。而将护理服务局限于床边服务,会使得尽管符合护理等级,却无此部分需求的失能老人无法满足自身实际需求,造成护理服务项目形同虚设与服务项目无法满足的矛盾,降低长期护理保险制度的惠及率。另一方面,对于重度失能老人来讲,尤其是留守或失独的重度失能老人,由于其独居的特殊属性,会使得如果日常生活照料仅局限于床边服务,服务内容则会出现断层,如仅有协助“失禁护理”、“沐浴”,却无帮助衣物清洁等,使得服务内容的错位及过程的不完整。
3.2 原因分析
(1)制度定位不统一。根据《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》(人社厅发〔2016〕80号)指出,要“重点解决重度失能人员基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等所需费用”,但是没有明确对医疗护理和生活照料进行界定,使得各试点制度功能定位不统一。在制度实际的落实过程中,上海主要将失能人员的住院医疗费用纳入保障范围,青岛侧重医疗护理,南通则是居家照护和生活照料。各地制度定位不同,与医疗和养老服务的地区发展程度有关,例如,与其他试点地区不同,青岛的家庭病床制度较为成熟,上海护理住院数目多且发展程度高,这两地的长期护理保险的待遇保障更偏重医疗护理[8]。
(2)低效率与服务序列分割。长期护理保险制度涉及诸如养老、预防康复、护理等多个领域,拥有非正式护理(家庭成员等)与正式护理(护理机构、养老机构、养老院、社区养老服务机构等)在内的多元化服务供给主体。而服务内容与服务质量作为长期护理服务的两个关键因素,在改善失能老人的身体状况、保障失能老人的安全和权益方面具有重要影响。但是在政策落地落实落细方面,仍存在问题。一是长期护理服务功能整合度不强,在护理服务与养老服务方面的内容无法有效整合,正式护理与非正式护理之间的互动及合作缺乏活力,多元供给模式难以促成; 二是长期照护服务垂直网络尚未建立,不同层次服务纵向转介和流动相对困难[9]。由于护理服务横向协同与纵向衔接的科学机制尚未建立,使得长期护理服务供给定位模糊,服务资源缺乏有效整合,导致护理服务项目在结构设置上的失衡,拉低了服务供给水平,降低效率的同时,甚至影响护理服务质量的提升。
(3)尚未完全建制,碎片化严重。目前,由于长期护理保险制度尚未在我国正式建立,各试点城市各自开展实践,导致政府相对缺位,制度碎片化严重,无法形成政策合力。一方面,长期护理服务供给缺乏整体上的规划,没有从建制的角度出发去制定专门的政策,也就无法形成强有力的政策引导。另一方面,现有养老服务政策指向性不强,缺乏横向系统整合和纵向有效衔接,且配套土地、税收和金融政策碎片化严重,难以为失能老人长期照料服务开展提供充分依据[10]。
(4)资源整合度低,部门协同性差。我国长期护理保险制度在当前缺乏顶层设计,各模块分割,无法促成统一管理,部门政策协同性差,资源整合度低,使得整体供给水平和效率低下。一是长期护理服务涉及多个领域多个部门,各部门又因主要职责不同、权限不1.财务独立等因素,在失能老人护理服务供给过程中对涉及需要人才支持、资金帮助等方面的协调存在困难,使得供需关系不均衡。二是养老资源、医疗资源与护理资源没有有效衔接,各种服务资源横向协同与纵向联合机制尚未建立,难以形成资源整合的供给合力。
(5)养老服务市场活力不足。目前来讲,我国养老服务产业发展缺乏长效激励机制,养老市场活力不足,加之我国长期护理服务专业化程度不足,体系建设不健全,各类养老机构发展建设滞后,降低了护理服务供给效率。一是社会组织、志愿者组织等力量参与不足,使得长期护理服务可及性受限; 二是养老机构受自身发展能力的限制,经营成本高,加上行业吸引力低、专业护理人员不足,使得服务供给的“质”与“量”有所下降; 三是养老服务产业智能化、信息化不足,影响服务输送途径。此外,庞大的老年人口与服务供给总量不足,呈现出市场潜力有待进一步挖掘。
3.3 建议
(1)整合资源,增强服务供给能力。推进养老资源、医疗资源与护理资源的衔接整合,促进各类服务机构、各个部门政策的横向协同与纵向联合,确定服务对象、选择服务内容和方式,为参保人提供持续性、完整性的服务,对于提升服务质量大有益处,进而增强服务供给能力。一是积极培育和发展护理服务机构。优化市场环境,引入市场竞争机制,鼓励社会资本进入养老服务市场,利用互联网、物联网技术,推动养老服务行业的创新,给予供给主体发挥空间,并加强各部门政策横向协同与纵向整合,为服务机构建设提供土地划拨、税收等方面的支持,刺激养老服务市场发展活力。二是整合人才资源,配套激励机制,积极培育专业护理人员。失能老人护理服务专业化与需求多元化的特点需要相对应的专业护理人员来满足失能老人的差异化需求。
(2)合理定位,促进供给主体多元化。长期护理服务应是一种基本公共服务,不能简单将服务限定在日常生活照料或医疗护理,其涉及的内容更加多元,需要政府、社区和家庭等多元主体共同参与,对失能失智满足相当程度且护理成本超出个人和家庭负担能力的,政府为其承担该部分的缺口。一是要强化政府责任,形成政策合力。发挥政府的主导作用,通过政府购买,公私合营等多种方式,鼓励社会力量参与进来,增强家庭、社区和机构等供给主体之间的互动和合作的活力,保证失能老人长期护理服务供给的延续性和完整性。二是以社区为依托,发展社区护理机构,开展社区居家护理,节省成本、减轻经济负担的同时,使老人在熟悉的环境下接受护理,增加护理的温度。三是以居家为基础,实施家庭护理。子女有赡养老人的义务,尤其在护理资源和服务供给不足的地区,鼓励通过培训家庭成员为失能(失智)程度较轻的老人提供护理服务,并建立激励机制补助提供家庭护理的人员。四是以机构为补充,提供专业医疗护理服务。医疗护理相比日常生活照料更具备专业性,涵盖预防、康复、治疗等专业性内容,鼓励与社区、家庭护理进行合作,整合服务项目,避免重叠。
(3)以需定供,形成服务序列清单。长期护理服务体系包括生活照料体系、医疗护理体系、预防康复体系和辅助体系,涵盖了“医、养、康、护、防”方面的内容,满足维护老年人健康生活的基本需求。其中,生活照料体系帮助维护失能老人日常行为能力及协助便利生活环境的营造; 医疗护理体系通过医护人员提供专业的医疗服务,满足老年人基础的医疗护理需求; 预防康复体系侧重增强老年人对疾病的预防和促进身体机能的康复; 辅助体系主要包括心理/精神支持等,以间接的形式帮助维护基本服务,秉持“关爱老龄”理念,为不同失能程度老人提供情感上、心理上的干预疏导,精神慰藉和临终关怀等。一方面,根据失能老人不同的失能程度,精准划分护理对象,科学划分对应的护理层次及服务内容; 另一方面,构建分层分类的服务序列清单,根据清单形成项目库,护理对象可根据自身需求从库中选择服务项目,进行自由组合,最终形成“以需定供,供需匹配”的局面,提高服务供给的效率与质量。
