根据主体的不同,可将道德风险分为需方道德风险和供方道德风险,而信息不对称的程度及配套制度情况影响道德风险的主要类型。下文根据主体将长护险道德风险划分为参保人道德风险与服务机构诱导需求两类,并分析各自的形成机制(图3)。
2.1 服务机构诱导需求
从长期护理保险中的信息优势可知,服务机构对于参保人和保险机构而言都拥有信息优势,处于双重代理人位置,具体而言,服务机构对于服务内容、服务数量和质量方面具有主动性,在第三方付费的机制中,参保人费用意识弱化,具有“合谋”动机,而保险机构作为付费方很难参与到服务的全过程,难以实现对服务质量的监管,为服务机构实现诱导需求提供了空间。当把评估机构纳入分析时,可以将服务机构诱导需求进一步划分为直接诱导需求和间接诱导需求。
(1)直接诱导需求。服务机构直接诱导需求的参与主体包括服务机构与参保人,服务机构利用自身信息优势实现对参保人的诱导需求。直接诱导需求的实现有两个条件:其一,被服务对象和付费方难以实现对服务的有效监管; 其二,服务方案多元化。一方面,长护险与医疗保险项目一致,采用第三方付费的方式,弱化了参保人的控费意识。此外,美国蓝德健康保险实验验证了不同自付比例下的医疗费用增长情况,在不影响参保人健康水平的情况下,自付比例与医疗费用增长呈负相关关系。试点阶段我国长护险支付比例过高,如上海市规定居家护理支付比例为90%,机构护理为85%,个人自付比例低减少了参保人对费用的关注,此时参保人的代理人身份凸显,出现与服务机构“合谋”的现象。另一方面,如果仅考虑服务机构与参保人合谋“欺骗”保险机构导致道德风险是不全面的,因为服务机构和参保人也存在委托-代理关系,两者的利益并非一致,也存在冲突。当把服务机构与参保人的委托—代理关系纳入考量时,服务机构要实现诱导需求还需要具备服务方案多元化条件。在长护险制度运行成熟的德国和日本,长期护理保险有着更广泛的给付内容。德国长护险从形式上看包括服务给付、现金给付和混合给付。从内容上看,包括居家护理、护理代理、短期护理、日/夜间护理、全机构式护理、身心障碍协助机构、技术性护理辅具与其他辅具、二手辅具、居家环境改善等。日本长护险采用服务给付的形式,不进行现金给付。从内容上看,日本长期护理保险给付内容种类繁多、呈现较强的专业性特征,具体包括协助进食、入浴等居家护理项目、复健指导、日间护理中心提供的服务及训练、夜间对应型居家护理、认知症对应型居家护理、社区特定机构生活帮助、短期入住、福利用具租借、特定福利用具购买、住宅修改等内容。
正是由于服务内容多元,不同失能老人具有个性化的护理方案,服务机构在提供服务的环节具有一定自主决策的空间,为实现诱导需求提供了机会,越是多元化的服务内容,越容易出现诱导需求。日本于2006—2007年发生的Comsn、Nichiigakkan以及Japan Care Service等照护机构的骗保行为即是例证。
(2)间接诱导需求。服务机构间接诱导需求将评估机构纳入分析,是指服务机构与评估机构存在潜在利益关系,通过评估机构给出虚高的评估结论,实现与参保人的“合谋”,损害保险机构的利益。具体而言,由于评估机构负责对申请人失能等级的评估并出具护理计划,评估环节和护理计划依赖计算机生成,参保人能够掌握的信息较少,当评估机构与服务机构存在潜在利益关联时,服务机构代理人优势得到强化,放大其诱导需求行为。
评估机构是长护险“守门人”,评估结论是否客观影响到申请人需求能否满足和基金支出情况,当评估机构与服务机构存在利益关联且有效监管缺位时,评估机构可以给出申请人虚高的等级,申请人获得更高的给付水平,即更长时间、更高频率的服务。在申请人实际需求得到满足的基础上,服务机构联合参保人通过“降低”服务质量实现对保险机构的“欺诈”而获利。上海市H区在试点过程中出现服务机构与评估机构实为同一人管理,服务机构通过评估机构实现与参保人的“合谋”,降低长护险基金支出效率。
P区M机构(居家护理)负责人表示:“服务机构都是市场化方式运营,前两年(2018—2019)审批了很多服务机构,但他们有些很不正规,和申请人合谋骗保。因为上海市长护险给5至6级的失能老人每个月还有补贴嘛,所以好多申请人通过在评估环节刻意隐瞒身体状况得到一个很高的评估等级,然后就和上门服务的护理员讲好,比如到点了签到签退,然后老人自己在服务单子上签字确认服务,护理员当然开心了。”
Y养老院负责人也提到了相同的问题,并说道:“政府这个(长护险)项目初衷是很好的,但申请门槛太低了,很多老人的心态就是说我申请了,然后得到一个高等级,每个月可以领到好几百元的补贴,这就够买些基本的生活用品,护理员来随便做些什么,还可以帮着收拾下屋子,多好呀。但这其实和政府的初衷背道而驰。”
由于服务机构的直接诱导需求要求服务项目的多元化及护理方案的个性化,考虑到试点阶段各地长护险试点不具备这样的条件,如上海市将长护险服务项目限定在42项服务内容上,不同失能等级间仅存在服务频次和时长的差异,不存在制定个性化护理方案的空间,因此试点中尚未出现服务机构直接诱导需求的现象,服务机构的诱导需求主要表现为间接诱导需求。
2.2 参保人道德风险
参保人的道德风险是指在其与保险机构的委托-代理关系中,参保人对身体情况拥有信息优势,可以通过隐瞒身体状况得到更高的失能等级评估结果,进而获得高于实际需求的服务给付,引发护理费用的不合理增长,降低照护资源配置效率。但这只能说明参保人存在道德风险的动机而非实际行为,而评估结论有效期、试点中的制度性质定位、服务行业管理等因素为道德风险的出现提供了空间。
(1)评估结论缺乏灵活性。失能等级评估是长护险特有的重要环节,评估的有效性影响到长护险支出水平和效率。评估有效性取决于评估工具、评估方式、评估主体等多个因素,同时评估有效期对参保人的道德风险行为也存在影响。如上海市Q区医保局主任提到:“我们在工作中发现了不少申请人刻意隐瞒身体状况的现象,评估的时候这些申请人都是‘生活不能自理',不久以后就发现有跳广场舞的,还有种地的,但是我们也没有办法,评估结论有效期是两年,而且在(结论)有效期内除非失能老人自己申请(复评),否则我们没有权利复评。”
在评估结论有效期的规定方面,上海市、杭州市、宁波市规定有效期为两年; 广州市规定有效期为1年; 青岛市规定有效期一般为6个月,最长不超过12个月; 安庆、齐齐哈尔、长春、成都的长期护理保险试点方案中只是提及当失能等级发生变化时应当及时调整长护险待遇,但并未明确指出评估结论的有效期限。评估结论有效期过长使评估结论无法及时调整,造成两方面的影响:第一,单凭半小时至一小时的评估时长,无法准确反映申请人的真实身体状况,对于失能等级偏差造成无法满足申请人照护需求的情况无法纠偏; 第二,评估结论有效期内除非由失能老人提出申请,否则评估机构无法进行复评,对在评估机构发生刻意隐瞒的老年人,在结论有效期内即使发现这一情况,评估机构缺乏矫正的权力。
(2)制度性质模糊。参保人道德风险还与试点中的制度性质有关。在试点第一年,知悉长护险的人群不多,长护险从评估到支付处于探索阶段,为扩大制度覆盖面,P区将原民政部负责的“居家养老服务”项目中的老年人进行“平移”,并匹配较高的失能等级。随着长护险在全市全面试点,了解长护险的人数增加,P区长护险申请人数量明显增多,情况与试点初期相比发生了变化:初期“平移”到长护险制度中人群失能等级虚高,并具有示范效应,导致后续申请长护险人群,特别是轻度失能人群拥有较强道德风险。究其原因,长护险在试点中“保险性”未能得到彰显,而“福利性”突出。
试点中长期护理保险的福利性表现在筹资和给付资格方面。从筹资环节来看,虽然《上海市长期护理保险试点办法》中规定了筹资来源和比例,但同时指出试点阶段长护险基金由医保基金按季度划拨,不单独筹资。从给付资格上来看,上海市规定拥有本市医疗保险的60周岁以上人群均可申请长护险,这放大了轻度失能老人的道德风险。从P区实践中的运行情况可知,早期“平移”至长护险制度的老年人如预期产生了示范效应,迅速增加了人们对长护险的认识,同社区60周岁以上老年人竞相申请长护险评估。但示范效应不止停留在对制度的认识上,也反映在对评估结论、服务内容的期待上。在调研中发现,由民政局“居家养老服务”项目中迁移至长护险的人群,在服务内容上仍对家政服务有较强的期望,在试点初期的服务标准外的项目多由此引起,随着试点的推进及对长护险目标的普及,这类现象逐渐减少。后续出现的道德风险,则主要出现在轻度失能老人群体对评估等级的期望。
首批迁移至长护险项目中的人群产生的“示范效应”为轻度失能老人提供了道德风险的动机,但并不一定导致道德风险行为,前提是评估机构能够得出客观的结论,但实际上评估机构为避免出现民生矛盾,或申请人提出重复评估,给出的评估结论都是虚高的,这为轻度失能老人道德风险行为提供了空间。P区业务量最大的J评估机构的管理人员表示:“我们承担了区里长护险评估单子中的绝大部分,因为评估申请存量很大,所以每个人的评估时间就比较短,不可避免地会存在一些偏差。另外,从‘居家养老服务'中平移过来的这部分人群,你很难说给他们评估降级,会有矛盾的。他们平时也和社区里其他申请长护险的人聊天,说说各自评估等级呀、服务内容呀之类的,那这些人不一定都是我们机构评的,还有另一个机构评的,这时候如果说情况差不多的老年人得到的评级结果不一样,就会申请重复评估,区里就我们两家评估机构,因为我们领导在民政系统工作,好多居民就认为我们是‘公办的',觉得我们给出的评估结论更可信。你想,那些申请重复评估的人,就希望我们能给出一个新的评估结论,那如果重复评估结论没变,那矛盾就出来了,所以像在今年年初市医保局说要控制基金支出的会议之前,我们评估的结论可以说在一定程度上都是高一点的。”
评估机构为避免评估环节中的民生矛盾而难以给出客观的评估结论的原因,除技术性方面外,在于制度性质模糊。从2017年试点开始截止到2019年年末,P区首批长护险申请人进入到期末评估环节,评估降级引发了不小的民生矛盾,部分是由于试点初期直接“平移”导致的申请人失能等级“虚高”,期末评估是对这一现象的纠偏。另外,在2018年提出长护险申请的人群中,民生矛盾出现在评估结论不符合申请人预期,而申请人不合理预期的成因是对政策的理解偏差。客观来说,P区将“居家养老服务”中老年人整体平移的做法缺乏合理性,此外申请通过率高、个人自付比例低(10%～15%),使长护险制度在失能老人群体中形成一种“福利”的印象,60周岁以上的老年人对长护险是一种“聊胜于无”的态度,混淆了保险与福利。因此,当评估结论与预期存在差距时,申请人就会提出重新评估,而重复评估必须由不同评估机构做出,失能老人申请重复评估,这不仅增加了评估环节的成本,而且复评率高对于评估机构也造成不良影响,特别是那些不具备“政府背景”的社会评估机构。因此评估机构往往对于失能老人的刻意隐瞒视而不见,也缺乏纠偏的激励。
(3)服务行业管理缺位。评估机构缺少保障评估结论客观性的激励以及缺乏对评估结论纠偏的权力,导致了申请人的道德风险行为,而服务市场缺乏行业标准更是助推了申请人道德风险的出现。服务市场以社会化、市场化的方式运营,但对市场上的主体——服务机构的管理,仍集中于资质审批环节,在运营管理方面缺少可操作的标准。P区M机构(居家护理)的长护险负责人表示:“我们的工作也不好做,有时候也是被签约的老年人牵着鼻子走,有些老年人希望我们护理员做一些擦擦桌子、扫扫地、洗洗窗帘之类的家务活动,但是这些是不符合长期护理服务标准的,我们就负责给这些老年人解释,取得他们的理解。但是有些机构就去‘挖人',说可以给他们提供家政服务,然后有些老人们就会和我们解约,因为由老年人提出和我们解约,我们只能执行的呀。我们有时也很无奈,但是你不可能说也去提供这类服务,毕竟是违规的,但目前也没有看到有谁对那些提供长期护理服务标准外项目的机构进行处罚。”
由于服务市场缺乏行业标准,存在机构间的恶性竞争及“抢人”的情况,对服务机构而言,失能老人可以自由地与其解除服务协议,因此那些能够提供更多服务项目的机构有机会“吸引”到更多的“客户”,即使这一行为本身属于“骗保”。一些新成立的小型机构以向失能老人提供“家政服务”等内容为由,吸引老年人与其签约,而其他机构迫于经营压力,只能任由“解约”或提供服务标准外项目。服务行业的无序竞争助长了参保人的道德风险行为,鉴于长期护理服务的长周期特征,将造成基金支出的无效率增长,不利于制度可持续发展。
值得指出的是,虽然这些行为由服务机构做出,但问题的根源在于轻度失能老人对家政服务的期望,在于评估机构未能客观真实地筛选出具有长期护理需求而非家政服务需求的人群。而后才是由于服务行业缺乏管理标准,重资质审批、轻经营管理,出现服务机构间的恶性竞争,损害保险机构的利益。
